一、概述

本指導原則主要適用于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染抗反轉錄病毒藥物臨床研發，提供關于臨床耐藥性檢測和分析及其資料遞交相關的技術建議。應用本指導原則時，還應同時參考藥物臨床試驗質量管理規范（GCP）、國際人用藥品注冊技術協調會（ICH）和其他國內外已發布的相關指導原則。本指導原則僅代表藥品監管部門當前的認識和觀點，不具有強制性法律約束力。隨著科學研究的進展，本指導原則中的相關內容將不斷完善與更新。

二、一般考慮

臨床耐藥性研究是抗反轉錄病毒藥物臨床研發的一部分，可為新藥上市提供相關的信息和數據。建議在藥物臨床研發的各個階段都進行耐藥檢測和分析，不應延遲至III期臨床研究或上市許可后才進行耐藥性評估，在I期和II期臨床研究期間即應開始臨床耐藥研究。

（一）概念進行臨床耐藥性研究

首先應明確相關概念。在臨床試驗方案中，應基于新藥自身的特性、臨床研究的目標人群等，對病毒學失敗等概念進行清晰的定義。病毒學抑制：HIV-1 RNA水平低于標準檢測方法的檢測下限。病毒學失敗：無法實現或維持對病毒復制的抑制，如病毒載量HIV-1 RNA≥200 拷貝/mL。包括病毒學反彈、病毒學無應答、病毒學不完全應答等。需要連續兩次檢測以確認病毒學失敗，方案中應明確檢測的時間間隔等要素。病毒學失敗時間點的確定應以首次達到方案定義的病毒學失敗標準的時間點為準。 

由于多發耐藥患者（對多種藥物或多種藥物類別具有耐藥性且無法構建將HIV RNA抑制到病毒載量定量下限（LLOQ）以下的治療方案）達到病毒學抑制更難，其臨床試驗方案中對病毒學失敗的標準可能有不同定義。應事先就病毒學失敗的定義與監管機構達成一致。

（二）研究目的

臨床耐藥性研究的目的包括：評估基線耐藥對病毒學應答的影響；確定抗病毒藥物在體內選擇的耐藥毒株及其與病毒學失敗的相關性。

（三）檢測類型

對抗反轉錄病毒藥物的耐藥檢測分為基因型耐藥和表型耐藥兩種檢測類型。通常使用患者的血漿樣本進行耐藥檢測，但對于轉換治療適應癥或部分耐藥患者（有藥物耐性但能夠構建一種抑制HIV-1 RNA低于LLOQ以下的治療方案）的臨床研究，如基線時的病毒載量HIV-1 RNA< 50 拷貝/mL，則不能使用血漿樣本、可使用全血樣本外周血單個核細胞（PBMC）的前病毒DNA進行基因型耐藥檢測。需注意，使用細胞相關HIV-1前病毒DNA進行的耐藥檢測與血漿樣本耐藥檢測的意義不同，前病毒DNA耐藥檢測的主要價值是證明曾經是否存在可產生耐藥性的序列，而其在臨床上證明不存在耐藥的作用尚不明確。

（四）檢測方法

為確保不同受試者、不同中心之間檢測標準的一致性，建議在中心實驗室使用相同且經過全面驗證的基因型和表型耐藥檢測試劑進行檢測。臨床實踐中使用的檢測方法需要經過更加全面的驗證，應首選已獲批上市的檢測試劑開展研究。

（五）研究人群及樣本收集

對所有發生病毒學失敗及提前中止治療的HIV-1感染者進行臨床耐藥研究。在基線時對所有受試者進行基因型耐藥檢測和分析，建立有效的背景對照，同時探索HIV-1基因多態性對新藥抗病毒活性的影響。轉換治療適應癥和部分耐藥患者的臨床試驗中，如受試者基線HIV-1 RNA＜50 拷貝/mL，此時應保留受試者基線血液樣本，若后續出現病毒學失敗或提前中止治療，再開展全血樣本PBMC的前病毒DNA基因型耐藥檢測。全新機制靶點藥物的基線基因型耐藥檢測可根據后續病毒學失敗情況考慮。對于在基線中觀察到的、但既往沒有在非臨床病毒學試驗中識別和表征的病毒耐藥相關突變（RAM），若后續出現病毒學失敗或提前中止治療，應當進行表型耐藥研究。

除上述基線耐藥檢測和分析外，還應對所有病毒學失敗或提前中止治療患者的各訪視點、研究終點進行毒株的基因型耐藥檢測和分析，對主要耐藥毒株進行表型耐藥檢測和分析。全新機制靶點的抗反轉錄病毒藥物，應開展表型耐藥檢測和分析，解釋出現的突變是否會導致病毒耐藥及藥物敏感性降低。多發耐藥患者的基因型耐藥檢測結果判讀較為復雜，且其結果對臨床用藥指導有限，應開展表型耐藥檢測和分析。這兩種情況下，表型耐藥研究至關重要。應在患者仍在使用所研究藥物時采集生物樣本，最晚應在停用研究藥物4周內采集。收集并保存所有患者的基線、各訪視點及研究終點時的血液樣本。根據臨床試驗方案或研究人群的具體情況，有時可能需要進行額外的基因型和表型分析或亞組分析，因此在臨床試驗的各個階段（基線及治療階段）采集并保存樣本是非常必要的。

（六）開展階段

在以HIV-1感染者為受試者的所有研發階段，均建議開展耐藥性研究，包括概念驗證階段、劑量探索階段和確證性研究階段。從非臨床研究以及I期和II期臨床試驗中獲得的數據可提供導致藥物敏感性降低以及病毒學應答不良的基因突變的初步概念。III期臨床試驗應綜合考慮這些信息，進一步表征耐藥性。

各階段的關注點：

新藥臨床研究的概念驗證階段通常為單藥短期治療。在基線（給藥前）和給藥結束時進行基因型耐藥檢測，對主要突變進行表型耐藥檢測，以明確與病毒學應答降低相關的RAM，同時評估受試者是否對研究藥物產生基因型耐藥。研究方案可預先規定進行臨床研究評估的RAM。劑量探索階段和確證性研究階段通常為聯合用藥，其耐藥研究較單藥更有意義，根據體外研究鑒定出的突變以及從前期臨床研究中獲得的結果在研究方案中規定擬進行評估的RAM。建議在基線時評價這些預先規定的RAM，并在受試者出現病毒學失敗或提前中止治療時評價治療期間出現的RAM。病毒學失敗的定義和病毒學“快照分析”的定義不完全一致，因此病毒學失敗的人數可能與病毒學“快照分析”的人數不同。獲得所有受試者的基線基因型耐藥結果有助于確定相關RAM的流行率，基線基因型耐藥結果也可用于判斷所研究藥物對現有同類藥物耐藥株是否有效。

（七）交叉耐藥性

對某一種抗反轉錄病毒藥物具有耐藥性的HIV-1毒株也可能對同一類的其它藥物具有耐藥性。如果病毒攜帶所研究藥物的RAM，就應該檢測該病毒對與研究藥物同類、同機制靶點的已批準藥物和可獲得的研究藥物的敏感性。反之，如果實驗室毒株和表征明確的臨床分離株攜帶與所研究藥物同類的已批準藥物和研究藥物的RAM，那也應該檢測毒株對所研究藥物的敏感性。臨床分離株應為攜帶已知可降低藥物敏感性的各種突變和突變組合的代表性毒株。

（八）數據分析

在III期臨床研究中，臨床試驗數據量往往足以考察突變對藥物敏感性和病毒學結局的影響。適當時可匯總多項試驗的數據（前提是這些試驗的研究人群、研究終點和檢測方法相似），但應提前與監管機構討論。為便于數據匯總，申請人在III期臨床研究階段采用的分析方法應完全相同或盡可能相似。應盡可能進行前瞻性耐藥分析，但前瞻性分析有時無法確定關鍵突變和表型耐藥臨界值。某些情況下，回顧性分析可以提供表征耐藥性和交叉耐藥性的重要信息。如對耐藥性檢測和結局分析的統計檢驗存有疑問，鼓勵申請人提前就耐藥性分析計劃與監管機構進行溝通。應基于刪失處理后的人群，按基線基因型或表型進行病毒學結局分析，以評估在無混雜因素（如因不良事件導致提前終止治療）的情況下基線耐藥性對病毒學結局的影響。因此，應對達到病毒學抑制之后或者確證病毒學抑制之前因不良事件、方案偏離、妊娠或撤回知情同意等原因終止研究治療的患者進行刪失處理。鼓勵與監管機構討論治療終止前出現病毒學應答的患者的刪失規則。建議按照試驗中使用的主要和次要終點來分析基線耐藥性數據。推薦用于分析的病毒學應答參數參考下文“研究計劃和方案”章節。鼓勵申請人提前與監管機構就終點進行討論。所有患者均應納入數據，直至刪失之時。數據集應包含患者刪失原因信息。 

（九）經治耐藥患者的附加耐藥性分析

為評估病毒學應答的基線預測因素，建議對所有經治耐藥患者進行基線基因型耐藥檢測，對檢出主要耐藥突變或突變型的患者進行表型耐藥分析。此外，對所有經治耐藥患者病毒學失敗時采集的血液樣本進行基因型耐藥檢測，對檢出主要耐藥突變或突變型的患者進行表型耐藥分析，以表征耐藥性和交叉耐藥性。鼓勵申請人對經治耐藥患者進行以下附加耐藥分析。僅在某些情況下，需要對初治和經治無耐藥患者進行下述基線基因型和表型耐藥以及病毒學結局分析，尤其是當出現非預期的有效性結果時。 

1、基線基因型耐藥和病毒學應答

建議依據是否存在基線耐藥突變來評估HIV-1 RNA應答狀態，這些分析可能有助于評估某個特定突變或突變模式與病毒學應答率之間的相關性。例如，對于一個新型核苷類似物，可分別在有或無其他核苷類似物RAM的患者中計算病毒學應答率。在臨床分離株中，耐藥突變往往以特定模式（單個或多個單一突變的組合）發生，如原發性突變、代償性或附屬性突變。建議進行探索性分析，以確定對后續病毒學應答率影響最大的突變模式。對于某些藥物而言，可能難以確定與治療應答降低相關性最強的突變模式。在這些情況下，可考慮分析影響病毒學應答率的基線突變數量，探索基線突變數量與病毒學應答率的相關性。對于某些藥物而言，突變數量和類型對于總體臨床病毒學應答可能都具有重要意義。此時兩者均應進行評估。建議申請人就擬應用于HIV-1 RNA應答分析的突變類型、數量，以及是否需要進行其他探索性分析（以進一步分析特定突變對病毒學應答的影響）與監管機構進行溝通。

2、HIV-1耐藥突變的形成機制

有關研究表明，在無藥物選擇壓力的情況下，野生型病毒的生長速度可能超過HIV-1耐藥株。因此，建議在進行HIV-1RNA檢測的同時收集并儲存血漿樣本用于耐藥檢測，這可以提供有關耐藥突變形成的重要信息。應呈現發生相關耐藥突變的患者比例以及這些突變發生的時間（以發生病毒學失敗的時間表示），并對原發性和繼發性耐藥突變進行評估。例如，對于接受新蛋白酶抑制劑（PI）的患者，重要的是評估原發性和繼發性PI相關突變的發展，以及蛋白酶（PR）和核苷類逆轉錄酶（RT）基因的任何其他變化（如適用）。

3、基線表型和病毒學應答

還應分析確定對病毒學應答產生不利影響的表型藥物敏感性降低。鼓勵申請人根據表型敏感性大小進行分組，而不是采用單一界值，以探索不同表型敏感性亞組與最大、中等或最小病毒學應答率的關系。單一界值可能適合于某些藥物，但重要的是，特定研究確定的臨界值并不代表所有患者的臨床臨界值。最初遞交的上市申請資料中的數據通常是基于選定的患者人群。藥品說明書中的數據旨在呈現特定藥物的治療前敏感性，以推測病毒學成功的可能性。后續需要提供更多數據，以確定特定藥物的明確敏感性臨界值。

4、基因型和表型相關性

敏感性較基線的變化評估藥物敏感性隨治療時間的變化是表征藥物耐藥譜的一項重要因素。對于符合方案定義的病毒學失敗的患者，應評估病毒對研究藥物和其他同類或不同類已上市藥物的敏感性較基線的平均和中位倍數變化，這一點很重要。此外，應對治療期間新發特定突變的患者進行分析，并且應呈現藥物敏感性較基線的中位倍數變化。同時，還應努力確定病毒學應答與基因型和表型耐藥之間的關系。

（十）說明書

應在說明書相應項下（如臨床試驗、藥理毒理等）呈現耐藥性和交叉耐藥性研究的主要結果，為指導臨床用藥提供相關信息。

三、研究計劃和方案

在藥物臨床研究的早期階段，如開始以患者為對象的臨床試驗前，結合不同階段臨床試驗的特點制訂耐藥性研究計劃。并將耐藥性研究作為臨床試驗方案的一部分。耐藥性研究計劃和方案應至少包含下列內容：

? 病毒學失敗的定義

? 樣本采集流程及方法

? 病毒載量檢測方法及操作特點

? 擬采用的基因型和表型耐藥性檢測方法和原理、檢測時機、步驟和操作特點，驗證方法和結果

? 樣本采集和保存的方法

? 樣本的處理和運輸方法（冷凍或常溫)

? 擬進行的其他耐藥性分析

? 采集用于檢測病毒載量、基因型和表型耐藥以及其他耐藥性分析樣本的時間點（如基線、各訪視點、治療失敗或中止試驗時、終點）耐藥性分析相關終點指標。如規定時間點HIV-1 RNA高于定量下限的受試者比例、較基線降低不足1個log10的受試者比例、較基線的變化，以及規定時間點病毒學失敗的受試者比例、療效不足導致的停藥等。需要評估的RAM及確定依據。可根據非臨床研究結果和前期臨床研究結果進行確定。對于現有抗反轉錄病毒藥物類別，如核苷類逆轉錄酶抑制劑（NRTI）、非核苷類逆轉錄酶抑制劑（NNRTI）、PI和整合酶鏈轉移抑制劑（INSTI），還可參考同類藥物已明確的基因型耐藥分析的目標檢測基因片段，可參考相關數據庫發布的與HIV-1臨床耐藥性相關的突變。全新機制新藥的RAM的確定存在更大的挑戰，建議將臨床前相關數據更多納入參考。

耐藥數據的統計分析方法

四、研究報告考慮要點

在臨床研究報告撰寫時應關注耐藥性研究結果數據。報告中應明確病毒學失敗的定義。除在療效結果相關章節呈現病毒學相關療效指標的結果數據外，還應單列相關章節呈現耐藥性分析結果。

應呈現各試驗組病毒學失敗的發生情況。對于病毒學失敗的受試者，應逐例描述其編號、研究組別、先前治療（如有）、性別、國家或地域、各訪視點HIV-1 RNA載量、病毒學失敗的類型及時間點、基線及相關訪視點的RAM基因型及表型、HIV1亞型、處理、轉歸、交叉耐藥性檢測及分析結果、其他分析（如基線基因型耐藥和病毒學應答關系、HIV-1突變形成、基線表型耐藥和病毒學應答關系、基因型和表型耐藥相關性）結果等。如匯總多項臨床試驗的數據進行臨床耐藥性分析，可形成單獨的研究報告。鼓勵在臨床總結資料中綜述非臨床和臨床病毒學相關研究數據。

五、數據庫格式

為規范HIV-1臨床耐藥性研究數據庫格式，鼓勵申請人按以下方式在數據庫中收集信息。同時，用于遞交的關鍵研究數據庫還應參考《藥物臨床試驗數據遞交指導原則（試行）》。對于每項研究，建議在數據集中按照以下收集信息：參照“二（五）研究人群及樣本收集”，建議在每個患者血液樣本的相應記錄中提供耐藥資料，包括所有患者（除轉換治療適應癥及部分耐藥患者的臨床試驗）的基線基因型耐藥資料，病毒學失敗或提前中止治療受試者的基線、各訪視點及終點的血液樣本的基因型耐藥資料，以及主要耐藥毒株在相應時間點的表型耐藥資料。

HIV-1耐藥性數據集中建議包含以下信息：患者資料；終點資料，包括試驗各時間點的HIV-1 RNA（包括原始結果和取對數后結果）；基因型耐藥資料；表型耐藥資料；蛋白酶切割位點（僅適用于蛋白酶抑制劑）；共受體使用情況（針對靶向共受體的藥品）。

1、U.S. Department of Health and Human Services Food and DrugAdministration Center for Drug Evaluation and Research (CDER).

Role of HIV Resistance Testing in Antiretroviral DrugDevelopment. 2007.

2、U.S. Department of Health and Human Services Food and DrugAdministration Center for Drug Evaluation and Research (CDER).Human Immunodeficiency Virus-1 Infection: Developing

Antiretroviral Drugs for Treatment Guidance for Industry. 2015.

3、國家藥監局藥審中心, 抗HIV感染藥物臨床試驗技術指導原則, 2020

4、中華醫學會感染病學分會艾滋病學組, 中國疾病預防控制中心. 中華傳染病雜志. 2024年5月第42卷第5期. 中國艾滋病診療指南（2024版）

5、中國疾控中心艾防中心, 《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（2023年版）》

6、U.S. Department of Health and Human Services Food and DrugAdministration Center for Drug Evaluation and Research (CDER).Antiviral Product Development——Conducting and Submitting Virology Studies to the Agency. 2006.

7、國家藥監局藥審中心, 抗病毒藥物病毒學研究申報資料要求的指導原則,

8、U.S.Department of Health and Human Services Food and DrugAdministration Center for Drug Evaluation and Research (CDER).Attachment to Guidance on Antiviral Product Development——Conducting and Submitting Virology Studies to the AgencyGuidance for Submitting HIV-1 Resistance Data. 2014

來源：CDE

原文下載：抗HIV感染藥物臨床耐藥性研究及數據遞交指導原則.pdf